Congiuntivite che non passa con le cure
la cherato-congiuntivite Vernal (VKC), quando la congiuntivite persiste
La Vernal keratocongiuntivite è una forma infiammatoria piuttosto antipatica che colpisce bambini, e tende a migliorare dopo l’adolescenza. Tendenzialmente cronica, si esacerba in primavera estate. Essa é considerata una patologia emergente e si calcola che in Italia vi siano circa 5000 soggetti affetti e 38000 in Europa; la gestione clinica è molto impegnativa per i possibili, se pur rari, esiti permanenti a livello oculare.
sintomi della vernal keratocongiuntivite
I sintomi della Vernal cheratocongiuntivite si presentano in primavera (febbraio-aprile) e peggiorano progressivamente in estate, per regredire spesso nel periodo autunno-inverno; sono caratterizzati da
- prurito,
- rossore oculare intenso
- fotofobia,
- lacrimazione,
- sensazione di corpo estraneo,
- iperemia congiuntivale,
- ipertrofia papillare e noduli limbari
- a volte cheratiti, anche gravi.
Circa il 10-15% dei soggetti ha invece una forma definita “perenne”, in cui, nei mesi invernali si ha solo un miglioramento ma non una remissione completa.
tipi di vernal
Nella VKC si distinguono tre forme cliniche: tarsale, limbare e mista, che differiscono per la localizzazione dei segni e per il diverso coinvolgimento corneale. Questi sono aspetti clinici rilevabili in sede di visita dal medico oculista. E’ possibile che le tre forme abbiamo meccanismi di sviluppo e sostegno diversi.
Immunologia della Vernal Keratocongiuntivite
Gli individui di sesso maschile sono colpiti più frequentemente rispetto a quelli di sesso femminile. Il meccanismo immunopatogenetico della VKC, come detto precedentemente, è ad oggi poco chiaro. Le ricerche in merito stanno comunque procedendo, e da esse si spera che arrivino presto indicazioni terapeutiche.
Ad oggi è noto che l’organismo di pazienti affetti da VKC reagisce attivando meccanismi di difesa immunitaria: in particolare si tratta di una risposta immunitaria specifica nella quale svolgono un ruolo fondamentale i linfociti di tipo Th2. Gli studi effettuati hanno rivelato che linfociti T-helper Th2 sono presenti sia nelle lacrime sia in biopsie congiuntivali dei pazienti affetti dalla patologia.
Durante i processi infiammatori si liberano molti mediatori chiamati pro-infiammatori. Tra queste alcune molecole fungono da richiamo per le cellule immunitare (molecole chemiotattiche). Tutto questo accade anche nella vernal, dove numerose citochine, chemochine, neuropeptidi sono liberati. IL-5 è una interleukina che si libera nelle allergie e attiva gli eosinofili, così come Eosinophil Cationic Protein (ECP), una proteina citotossica. Inoltre nel secreto lacrimale ci sono anche il Nerve Growth Factor (NGF) e il Transforming Growth Factor b1 (TGF-b1). Alcuni studi dimostrano un aumento delle mastcellule e eosinofili nella congiuntiva nella Vernal, correlata a livelli ematici di NGF.
Meccanismo fisiopatologico della Vernal
In sostanza quindi fattori ambientali irritanti attivano i TH2, i linfociti della immunità umorale (anticorpi), che sono associate a interleukina 4, IL-5 e IL-13. Le cellule dendridiche e i Th2 rilasciano quindi i mediatori infiammatori.
Tali mediatori determinano:
• reclutamento di cellule infiammatorie, in particolare di eosinofili,
• attivazione di cellule epiteliali e stromali della cornea,
• aumento nell’espressione di molecole di adesione,
• rilascio di mediatori epitelio-tossici prodotti dagli eosinofili come MBP (major basic protein), ECP (eosinophil cationic protein) ed MMPs (matrix metalloproteinases).
Come conseguenza quindi dello squilibrio dei prodotti pro-infiammatori/anti-infiammatori ci sarebbe un rimaneggiamento tessutale, causato dalle MMP (metalloproteinasi).
La Vernal è una allergia o no?
Il rapporto con l’atopia e la sensibilizzazione IgE è controverso. Qualche studio avrebbe dimostrato che solo il 50% dei soggetti affetti da VKC analizzati presenta IgE specifi che per i comuni allergen. Inoltre, sarebbe stato documentato un diverso livello di sensibilizzazione IgE specifica nelle forme a localizzazione limbare rispetto alla tarsale. In pratica le forme avrebbero meccanismi fisiopoatologici diversi.
Pare comunque che nella Vernal si associ probabilmente una immunità cellulo mediata, perché il meccanismo IgE da solo non spiega la gravità della malattia. La Società Internazionale delle Malattie Infiammatorie Oculari, ha dunque proposto la suddivisione delle VKC in forme IgE mediate e non-IgE-mediate. Alcuni studiosi hanno suggerito un ruolo delle cellule dendritiche in questa malattia, proponendo l’attivazione diretta di queste cellule dendritiche, dotate di recettori ad alta affinità per le IgE, come meccanismo alternativo capace di innescare la flogosi allergica in pazienti con o senza evidenza di sensibilizzazione IgE-mediata. Qualche studio dimostra che alcuni peptidi come albumina, transferrina e emopexina soon aumentati nelle lacrime di soggetti vernal, e diminuiscono dopo somminstazione di ciclosporina.
Inquinamento e Vernal
Qualche studio in letteratura dimostra come la Vernal sia peggiorata dall’inquinamento, probabilmente per la reazione immune macrofagica e citochinica della mucosa oculare agli irritanti ambientali. La Vernal Cheratocongiuntivite è positivamente associata ai livelli di ossidante e PM 10 , ma negativamente associata a SO2. Gli articoli sull’inquinamento e le infiammazioni oculari li trovate qui a questo link.
Differenza tra vernal e congiuntivite perenne
La diagnosi differenziale va fatta principalmente con la congiuntivite allergica, stagionale o perenne. La congiuntivite allergica è innescata da una ipersensibilità, della quale le IgE sono responsabili. Viene attivata da allergeni aerei, e si associa, appunto, a elevati livelli sierici di immunoglobuline E. I test cutanei e serici per allergie son positivi. Si associa inoltre a asma e rinite, e non ha conseguenze oculari di rilievo, essendo tra l’altro ben controllata dalle terapie generali. La Vernal, come detto, ha caratteristiche cliniche e immunitarie differenti. La stagionalità, il difficile controllo con i farmaci classici, le caratteristiche obiettive rilevabili in visita, i test di provocazione congiuntivali, la correlazione delle conte polliniche con il periodo e l’intensità dei sintomi, infine, portano a indicare la direzione diagnostica.
come sapere se la congiuntivite è una vernal
L’inquadramento clinico-diagnostico e terapeutico necessita di un centro in cui gli specialisti collaborino tra di loro, essendo la patologia multidisciplinare, e abbiano a disposizione test di laboratorio dedicati. In questa pagina dedichiamo spazio a come si svolgono le visite nei bambini (link).
Innanzitutto è da differenziare la Vernal dalle normali allergie, che possono avere quadri simili, ma, in genere, meno gravi. Inoltre può aver complicanze corneali anche gravi, e, considerando che si parla di bambini il più delle volte, non è una conseguenza auspicabile. Ne consegue che l’inquadramento necessita dell’oculista e di altre figure medico/specialistiche, per indirizzare correttamente la diagnosi, che, a volte, non è immediata, ma passa per periodi di infiammazioni oculari ricorrenti non ben inquadrate alle prime visite.
terapie e cura per la vernal keratocongiuntivite
La terapia è descritta in un altro articolo che trovate seguendo questo link.
Chi siamo
Dott. Alberto Lanfernini – Oculista
Faenza – Ravenna – Riolo Terme – Pesaro
Chi Siamo
Dott.ssa Annalisa Moscariello – Oculista
Ravenna – Faenza – Pesaro
